Clinique Ambroise Paré
21 Route de Guentrange
57100 Thionville

 

 

 

 

TEL : 03 82 82 27 27
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Documents à fournir

En vue de votre prise en charge, les documents suivants vous seront demandés :

  • Votre pièce d’identité
     
  • Votre carte vitale mise à jour
     
  • Votre carte de mutuelle et votre prise en charge mutuelle (en faire la demande auprès de votre mutuelle)
     
  • Les ordonnances concernant votre traitement habituel
     
  • Les résultats des examens biologiques, radiologiques et cardiologiques demandés le cas échéant lors de la consultation d'anesthésie
     
  • Le consentement éclairé (remis lors de la consultation par votre praticien) complété, daté et signé
  • L'autorisation d'opérer pour les enfants (signée par les 2 parents)
     
  • La fiche de désignation de la personne de confiance complétée, datée et signée

A savoir :

  • En cas d’accident du travail veuillez vous munir du volet 2 de votre déclaration d’accident du travail délivrée par votre employeur.
     
  • Pour les pensionnés de guerre, veuillez vous munir de votre carnet de soins gratuits (article L115 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre)
     
  • Si vous êtes concernés, veuillez également vous munir de la notification de bénéficiaire de l’AEEH (Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé)
     
  • Pour les demandeurs d’emploi, veuillez vous munir de votre avis d’admission à Pôle Emploi et le titre de paiement de votre allocation.
     
  • Pour les forains ou les personnes sans résidence stable, veuillez vous munir de votre carnet de circulation
     
  • Pour les personnes de nationalité étrangère, veuillez vous munir de votre carte de séjour et du justificatif de prise en charge de votre pays d’origine (imprimé E111 si vous résidez dans un pays de l’Union Européenne, SE 352 pour les ressortissants d’Algérie)

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